Koszty leczenia, pielęgnacji, opieki i pomocy Poszkodowanym.

„Miesięcznik Ubezpieczeniowy” (25.07.2012) szczegółowo analizuje kwestię wypłaty odszkodowań z tytułu pokrycia kosztów leczenia i opieki nad chorym – Poszkodowanym.

KOSZTY LECZENIA.

Koszty leczenia Poszkodowanych w wypadkach drogowych ciążą na zobowiązanym do pokrycia szkody. Ulgę w tym obowiązku można upatrywać w „dobrodziejstwie” zdrowotnych ubezpieczeń społecznych, jednak trudności w dostępie do tego społecznego „dobrodziejstwa” są powszechnie znane.

Nadzieja uregulowania kwestii leczenia ofiar wypadków drogowych pojawiła się już 2007 r., gdy Sejm uchwalił zapisy nakładające na firmy ubezpieczeniowe obowiązek refundacji kosztów leczenia ofiar wypadków drogowych potocznie zwanym „podatkiem Religi”. Ustawa zobowiązywała firmy ubezpieczeniowe do płacenia ryczałtowej 12 % stawki OC na poczet leczenia ofiar wypadków. Jednak z uwagi na zarzuty (m.in. niezgodności z Konstytucją RP) ustawa funkcjonowała do grudnia 2008 r., kiedy przegłosowano nowelizację likwidującą „podatek Religi”.

Tymczasem zła sytuacja polskiej służby zdrowia cały czas paradoksalnie wpływa na sytuację Poszkodowanych w wypadkach: mają oni prawo do żądania pokrycia kosztów leczenia z góry (również leczenia w niepublicznych palcówkach opieki medycznj), ale z uwagi na formalną możliwość korzystania z refundacji NFZ oraz obowiązek pomniejszania szkody zmuszani są do poszukiwań usług medycznych w ramach kontraktów NFZ, co utrudnia i przedłuża leczenie.
Wprawdzie „uzasadnione jest żądanie zwrotu kosztów poniesionych na niezbędne zabiegi medyczne przeprowadzone w ramach prywatnych zakładów opieki zdrowotnej z tego względu, iż przeprowadzenie ich w ramach sektora publicznego byłoby niemożliwe lub znacznie utrudnione ze względu na długi termin oczekiwania na wizytę u specjalisty lub przyjęcie do szpitala a co za tym idzie pogorszenie stanu zdrowia”, jednak placówki świadczące usługi w ramach NFZ zwykle odmawiają potwierdzania na piśmie, że dana usługa medyczna nie jest dostępna w terminie właściwym dla prawidłowego leczenia.

Jak zatem Poszkodowany ma udowodnić niemożność korzystania ze świadczeń NFZ, by uczynić zadość obowiązkom formalno-prawnym ? Autorka artykułu opisuje przypadek pacjenta z urazem barku, który skorzysał z prywatnej rehabilitacji.
Formuła zaświadczeń z placówek NFZ lub oświadczenie Poszkodowanego precyzyjnie wskazujące okoliczności korzystania z lecznictwa prywatnego były w tym przypadku wystarczające dla uwiarygodnienia podjętych działań w celu skorzystania z ubezpieczenia społecznego. Potwierdził to wyrok Sądu Rejonowego we Wrocławiu z 3 czerwca 2008 r. sygn. akt K C 294/07, uznając, że w ośrodkach objętych refundacją NFZ terminy zajęć były bardzo odległe, co są uznał za okoliczność powszechnie znaną.

Z tego względu sad uznał za uzasadnione żądanie zwrotu kosztów prywatnej rehabilitacji. Sąd wskazał również, że opisany proces leczenia powoda nie pozostawił wątpliwości co do tego, iż uraz barku wiązał się dla powoda ze znacznymi dolegliwościami. Jak zeznał powód jedynym wówczas sposobem uśmierzenia bólu były zabiegi krioterapii, zalecane przez lekarza prowadzącego, a brak możliwości dostępu do tych zabiegów na miejscu w tym czasie wywołał konieczność pobytu w uzdrowisku.

Wysokość poniesionych kosztów powód udokumentował przedstawiając fakturę VAT. Jednocześnie w opinii sądu brak jest przesłanek, dla których Sąd miałby odmówić wiary powodowi w tym zakresie. Zwłaszcza, że jak wskazane zostało w uzasadnieniu proces leczenia i rehabilitacji urazu był długotrwały i bolesny.

Osobliwe jest w tej sytuacji to, że łatwiej zwrot kosztów leczenia uzyskują osoby nieuczestniczące w systemie ubezpieczeń społecznych lub te, których proces leczenia wymaga świadczeń nieobjętych tzw. koszykiem usług NFZ.